Spett.le
	COMUNE DI
	24030 BREMBATE DI SOPRA

                                                                               	alla c.a. dell’Ufficio Tecnico

Il sottoscritto _________________________________ nato a _________________________ il __________________ codice fiscale _______________________________________, residente in ____________________________________, Via ____________________________, recapito telefonico n° ______________________, nella in qualità di !_! Concessionario !_! avente diritto (specificare parentela col defunto) ____________________________ del defunto __________________________________ nato a ____________________________ il ______________________ e deceduto il ______________________ tumulato nella TOMBA n° __________ del Campo ___________ come da concessione cimiteriale n° ________________ in data ____________________, con la presente,

CONSAPEVOLE

che la suddetta concessione cimiteriale scadrà/è scaduta in data _________________e il rinnovo della concessione decorrerà dalla data di scadenza del precedente contratto di concessione cimiteriale.
DICHIARA 

□	che intende RINNOVARE il contratto di cui sopra per:
         !_! anni 10  - euro 790,00 oltre a euro 25,00 per diritti di segreteria           
         !_! anni 20 - euro 1.580,00 oltre a euro 25,00 per diritti di segreteria      
□	che NON intende RINNOVARE il contratto di cui sopra e pertanto chiede che i resti mortali  
         vengano deposti nell’OSSARIO COMUNE, previo  pagamento  del servizio  per i lavori di 
	estumulazione;
□	che NON intende RINNOVARE il contratto di cui sopra ma acquisterà un LOCULO          OSSARIO per deporvi i resti ossei/ceneri, previo pagamento del servizio per i lavori di estumulazione e di tumulazione.
□	che NON intende RINNOVARE il contratto di cui sopra ma chiede che i resti ossei/ceneri 	vengano deposti nel loculo/ossario/tomba n. ___________ del Lotto/Sezione/Campo _______    	ove è tumulato il feretro del/la defunto/a __________________________________________ 
	di cui alla Concessione cimiteriale n. ____________________ del _____________________, 
        previo pagamento del servizio per i lavori di estumulazione e di tumulazione.

Dichiara inoltre di esonerare la scrivente Amministrazione comunale da ogni e qualsiasi responsabilità conseguente alla sottoscrizione della concessione cimiteriale da parte di persona diversa dal precedente concessionario.

	Distinti saluti.
                                                                          Firma ________________________________